１・陀羅尼助の形状：「板状」「丸薬（分包）」「丸薬（瓶入）」のいずれかを明記してください。
２・個数　
３・お名前
４・ご住所：郵便番号と都道府県名をお忘れなくお書きください。
５・お電話番号
６・ご希望お届け時間帯：代金引換ですので、必ずご在宅の時間帯をご指定下さい。

　　　　希望なし
　　　　午前中
　　　　１２−１４時
　　　　１４−１６時
　　　　１６−１８時
　　　　１８時−２０時
　　　　２０−２１時

　関西・中部・中国・北陸：６４０円
　四国・九州・関東・信越：７４０円
　南東北：８５０円
　北東北：９５０円
　沖縄：１１６０円　
　北海道：１３７０円